Inschrijven

Patiënt worden?

U bent van harte welkom als nieuwe patiënt bij ons in de praktijk. Op dit moment hanteren wij een wachtlijst. U kunt zich inschrijven door onderstaand formulier in te vullen. Natuurlijk kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen.

Na de verwerking van uw inschrijving ontvangt u van ons een e-mail. U wordt dan verzocht uw tandheelkundig dossier op te vragen bij uw huidige tandarts. Zodra wij uw dossier hebben ontvangen is de inschrijving definitief.

Heeft u 2 werkdagen na uw inschrijving geen bericht van ons ontvangen? Dan verzoeken wij u contact met ons op te nemen.

Formulier wachtlijst

Velden met een sterretje (*) zijn verplicht.

Achternaam: *

Initialen: *

Voornaam:

Geboortedatum: *

Geslacht:

Straatnaam: *

Huisnummer: *

Postcode: *

Plaatsnaam: *

Telefoon thuis: *

Telefoon werk:

Mobiel:

E-mailadres: *

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee. Bij uw eerste bezoek is een legitimatiebewijs verplicht. (paspoort, id-kaart of rijbewijs)

Naam:

Polisnummer:

Begindatum:

Heeft u een bewindvoerder? Zoja, vul onderstaande gegevens in

Voornaam:

Achternaam:

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Plaatsnaam:

Telefoon:

E-mailadres:

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Geef aan dat je geen robot bent: *